Fragebogen | Geko - Gesundheit kommt an

Diese Daten erfolgen freiwillig, sie werden zu keiner Zeit an Dritte weitergereicht! Sie unterliegen dem aktuellen Datenschutzgesetz. Angaben zum Datenschutz finden Sie unten auf dieser Seite. Wir verwenden die Angaben ausschließlich zu statistischen Zwecken, um die Wirksamkeit unserer Angebote zu überprüfen. Sollten Sie Bedenken haben, nutzen Sie gerne ein Synonym oder Ihre Initialen! Diesen Fragen möchten wir alle 3 Monate wiederholen.

Name, Vorname *

Email *

Alter *

Geschlecht

weiblich männlich sonstige

Wie sieht ihr beruflicher Alltag aus?

überwiegend sitzend teils sitzend / teils in Bewegung überwiegend in Bewegung körperlich arbeitend (z.B. Handwerk)

Bitte tragen Sie bei der folgenden Frage Ihre Schmerzen nach der Schmerzskala ein:

0 = keine Schmerzen ; 10 = maximal vorstellbare Schmerzen!

Haben Sie aktuell Schmerzen? *

Ja Nein

Schulterschmerzen (0)

Hüftschmerzen (0)

Knieschmerzen (0)

Halswirbelsäule (0)

Brustwirbelsäule (0)

Lendenwirbelsäule (0)

Nehmen Sie sportrelevante Medikamente (z.B. Betablocker) ein? *

Ja Nein

Sollten Sie Fragen mit ja beantwortet haben, empfehlen wir eine ärztliche Abklärung. Die Aufnahme des Trainings an Geräten / die Teilnahme an Kursen oder anderen Angeboten geschieht auf eigene Gefahr. Eine Haftung des Personals, der Einrichtung, des Auftraggebers oder Arbeitgebers ist ausdrücklich ausgeschlossen.

Waren Sie in den letzten 12 Monaten Ihre beruflichen/privaten Aktivitäten durch die Rückenbeschwerden eingeschränkt? *

Haben Sie wegen Ihrer Rückenbeschwerden in den letzten 12 Monaten einen Arzt aufgesucht? *

Nein Ja

Anzahl *

Waren Sie wegen Ihrer Rückenbeschwerden in den letzten 12 Monaten krankgeschrieben? Wenn ja, an wie vielen Tagen? *

Nein Ja

Tage *

Waren Sie in den letzten 3 Monaten Ihre beruflichen/privaten Aktivitäten durch die Rückenbeschwerden eingeschränkt? *

Haben Sie wegen Ihrer Rückenbeschwerden in den letzten 3 Monaten einen Arzt aufgesucht? *

Nein Ja

Anzahl *

An wie vielen Tagen waren Sie wegen Ihrer Rückenbeschwerden in den letzten 3 Monate krankgeschrieben? *

Nein Ja

Tage *