Fragebogen | Geko - Gesundheit kommt an

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Name, Vorname *

Email *

Unternehmen *

Alter *

Geschlecht

weiblich männlich sonstige

Wie sieht ihr beruflicher Alltag aus?

überwiegend sitzend teils sitzend / teils in Bewegung überwiegend in Bewegung körperlich arbeitend (z.B. Handwerk)

Nehmen Sie sportrelevante Medikamente (z.B. Betablocker) ein? *

Ja Nein

Sollten Sie Fragen mit ja beantwortet haben, empfehlen wir eine ärztliche Abklärung. Die Aufnahme des Trainings an Geräten / die Teilnahme an Kursen oder anderen Angeboten geschieht auf eigene Gefahr. Eine Haftung des Personals, der Einrichtung, des Auftraggebers oder Arbeitgebers ist ausdrücklich ausgeschlossen.

Haben Sie aktuell Schmerzen? *

Ja Nein

bei nein - brauchen Sie die weiteren Fragen nicht zu beantworten. Bitte das Formular ganz unten noch abschicken.

Bitte tragen Sie bei der folgenden Frage Ihre Schmerzen nach der Schmerzskala ein:

0 = keine Schmerzen ; 10 = maximal vorstellbare Schmerzen!

Haben Sie Schmerzen in der Lendenwirbelsäule? Dann den Regeler auf Ihr Schmerzniveau schieben (1-10) (0)

Haben Sie Schmerzen in der Brustwirbelsäule? (0)

Haben Sie Schmerzen in der Halswirbelsäule? (0)

Haben Sie Schulterschmerzen? (0)

Haben Sie Hüftschmerzen? (0)

Haben Sie Knieschmerzen? (0)

Waren Sie in den letzten 12 Monaten Ihre beruflichen/privaten Aktivitäten durch die Rückenbeschwerden eingeschränkt? *

Haben Sie wegen Ihrer Rückenbeschwerden in den letzten 12 Monaten einen Arzt aufgesucht? *

Nein Ja

Anzahl *

Waren Sie wegen Ihrer Rückenbeschwerden in den letzten 12 Monaten krankgeschrieben? Wenn ja, an wie vielen Tagen? *

Nein Ja

Tage *

Waren Sie in den letzten 3 Monaten Ihre beruflichen/privaten Aktivitäten durch die Rückenbeschwerden eingeschränkt? *

Haben Sie wegen Ihrer Rückenbeschwerden in den letzten 3 Monaten einen Arzt aufgesucht? *

Nein Ja

Anzahl *

An wie vielen Tagen waren Sie wegen Ihrer Rückenbeschwerden in den letzten 3 Monate krankgeschrieben? *

Nein Ja

Tage *